DSM-5: Noua „Biblie a psihiatriei”

Pe 18 mai 2013, cea de-a cincea ediție a Manualului de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale (DSM-5) a fost publicată de Asociația Americană de Psihiatrie (APA), un grup medical național al cărui membru al medicilor psihiatri numără peste 36.000. DSM-5, rezultatul a mai mult de un deceniu de cercetări și dezbateri, oferă o clasificare actualizată a tulburărilor mintale și identifică semnele și simptomele relevante. Ca instrument atât pentru medicii care lucrează cu pacienții, cât și pentru cercetători, este destinat să ajute profesioniștii din domeniul sănătății mintale să diagnostice și să clasifice tulburările mentale. Noul manual a primit, însă, critici considerabile în unele sferturi.

• 

• 

Deși utilizat în țări în afară de Statele Unite, DSM este utilizat în primul rând în SUA, unde a devenit instrumentul de diagnosticare psihiatric preeminent. Diagnosticul bazat pe DSM al unui pacient este considerat a fi de mare importanță pentru viitorul său; în general, este folosit de medici pentru a determina recomandările de tratament și servește ca bază pentru plățile autorizate de către furnizorii de servicii medicale și companiile de asigurări. Industria americană de asigurări folosește DSM pentru a clasifica, codifica și rambursa pacienții și furnizorii de servicii medicale. Cercetătorii au mai multe șanse să primească finanțare dacă cercetează o tulburare recunoscută de DSM. Guvernul SUA se referă la aceasta pentru a determina rambursarea serviciilor de asistență medicală, ceea ce pune presiune pe medici să utilizeze DSM în locul oricărui alt sistem de diagnostic psihiatric, cum ar fi Clasificarea statistică internațională a bolilor și problemelor de sănătate asociate ale Organizației Mondiale a Sănătății (ICD).

Istoria DSM.

În 1917, Asociația Medico-Psihologică Americană, o organizație statistică care va deveni în cele din urmă APA, a colaborat cu Comitetul Național pentru Igiena Mintală pentru a crea Manualul statistic pentru utilizarea instituțiilor pentru nebun (1918), care a clasificat 22 de diagnostice. În 1952 a fost lansat primul Manual de diagnostic și statistică, cu accent principal pe soldați și veterani militari. Vizând utilitatea clinică, DSM-I a prezentat o listă formală a categoriilor de diagnostic aprobate și a prezentat 106 tulburări. DSM-II, care enumera 182 de tulburări, a apărut în 1968. Într-o schimbare majoră față de volumele trecute, o revizuire din 1974 a DSM-II a înlăturat homosexualitatea ca o tulburare psihică și, astfel, a eliminat oficial orice stigmat psihiatric.

DSM-III, publicat în 1980, a avut multe modificări, inclusiv descrieri diagnostice mai clare, o abordare care a subliniat tiparele simptomelor, mai degrabă decât orice teorii specifice ale cauzalității și evitarea recomandărilor de tratament. Acest accent pur diagnosticat a facilitat acceptarea manualului de către mulți profesioniști din domeniul sănătății mintale. Cu toate acestea, unele inconsistențe importante și o lipsă de claritate au fost găsite în DSM-III, necesitând crearea unei ediții revizuite - DSM-III-R, care a fost publicată în 1987. DSM-IV a apărut în 1994; avea o listă larg extinsă de 297 de tulburări și a fost actualizată într-o „revizuire a textului” numită DSM-IV-TR în 2000.

Modificări notabile în DSM-5.

DSM-5, cu peste 300 de diagnostice, este rezultatul unui proces de revizuire de 14 ani. Are trei secțiuni: Noțiuni de bază DSM-5, criterii și coduri de diagnostic și măsuri și modele emergente, precum și o prefață și o anexă. În general, DSM-5 nu se îndepărtează foarte mult de DSM-IV, dar există o serie de distincții semnificative. Acestea includ:

• În DSM-IV, clinicienilor li s-a spus să nu diagnostice tulburări depresive majore la un individ în termen de două luni de la o moarte importantă. Această stipulare a fost eliminată din DSM-5 pentru a elimina orice sugestie că durerea poate proteja împotriva depresiei majore.

• Sindromul Asperger, care anterior era o tulburare separată, este acum subsumat în categoria tulburării din spectrul autismului.

• Acoperirea a fost schimbată dintr-o subcategorie a tulburării obsesiv-compulsive în propria tulburare distinctă.

• Tulburarea de identitate de gen este numită acum disforia de gen.

• Tulburarea de dereglare a stării de spirit este o afecțiune recent recunoscută care afectează copiii cu vârste cuprinse între 6 și 18 ani, care manifestă o iritabilitate continuă în cazul apariției de flacari care apar săptămânal pe parcursul a mai mult de un an.

Dezbaterea critică asupra DSM-5.

DSM-5 s-a confruntat cu întrebări și critici fără precedent din multe sfere. O preocupare foarte extinsă și importantă, susținută de mulți psihiatri și psihologi proeminenți, este aceea că DSM-5 și-a lărgit categoriile într-o asemenea măsură încât aproape toată lumea este diagnosticată cu o anumită tulburare psihică.

Mulți și-au exprimat părerea că categoriile și diagnosticele DSM-5 ar trebui să se bazeze mai clar pe o înțelegere genetică, neuroștiințifică sau biologică a tulburărilor. Thomas R. Insel, director al Institutului Național al Sănătății Mintale a SUA (NIMH), a mers până a spus că DSM-5 a arătat o lipsă de validitate științifică. Adevărata problemă, au observat mulți oameni de știință, este că complexitatea creierului și a biologiei tulburărilor mentale, precum și interacțiunea complexă a genelor implicate, au prevenit adesea genul de rezultate clare despre cauzalitatea pe care pacienții, cercetătorii și producătorii de medicamente au căutat. Această problemă a avut ca rezultat nu numai un blocaj în cercetarea biologiei care stă la baza bolilor mintale și a tratamentului acesteia, ci și o scădere a finanțării unei astfel de cercetări.

Riscând astfel de opinii, David J. Kupfer, profesor de psihiatrie la Universitatea din Pittsburgh, care a prezidat grupul de lucru care a revizuit DSM, a exprimat convingerea că DSM-5 nu este apreciabil mai specific și mai sensibil în capacitățile sale de diagnostic, deoarece cercetarea (biologică și neurologică) realizată între DSM-5 și ediția precedentă nu a furnizat tipul de date necesare pentru a face astfel de îmbunătățiri. Într-adevăr, NIMH a indicat că va îndepărta cercetările din categoriile de diagnostic DSM către bazele biologice ale tulburărilor, iar Asociația Psihologică Americană își încurajează membrii să utilizeze ICD în loc de DSM-5.

Au fost mult mai multe critici decât laude pentru DSM-5. Există câteva modificări pozitive notabile în noul manual, cu toate acestea:

• Câteva afecțiuni care au fost identificate cu o etichetă de diagnosticare percepută a fi neinflamatoare sau negativă au fost redenumite. De exemplu, denumirea „retard mental” a fost schimbată în „dizabilitate intelectuală”, iar „hipocondriazis” a fost schimbată în „tulburare de anxietate a bolii”. O serie de nume de categorii de diagnostic au fost, de asemenea, modificate, inclusiv „tulburare autistă”, care a fost considerată „tulburare a spectrului autist” și, după cum am menționat mai sus, include acum sindromul Asperger anterior separat.

• S-a adăugat o nouă metodă de evaluare a riscului de suicid.

• DSM-5 a eliminat sistemul de diagnostic multiaxial, care a căutat informații separate de diagnosticul principal, în încercarea de a oferi o mai bună înțelegere a pacientului. Aceasta a inclus date privind tulburările clinice și stările de sănătate mintală (în afară de diagnosticul primar), precum și alte afecțiuni medicale. Acum notează pur și simplu aceste circumstanțe separat.

Viitorul DSM.

Având în vedere rolul extrem de important al DSM de lungă durată în psihiatria americană, se pare că acesta va rămâne instrumentul de diagnosticare preeminent pentru viitorul previzibil și că cel puțin pentru următorii 10 ani, companiile americane de asigurări vor continua să emită rambursări prin utilizarea DSM ca cadru. Astfel, viitorul arată bine pentru DSM, mai ales dacă încorporează schimbările fundamentale căutate de criticii DSM-5 - în special o concentrare sporită asupra biologiei care stă la baza bolilor mintale - și pare să fie în acest sens. După cum a spus Jeffrey Lieberman, președintele departamentului de psihiatrie de la Universitatea Columbia, New York, și președintele ales al APA, „Ultimul lucru pe care vrem să-l facem este să fie defensiv sau să-și ceară scuze cu privire la starea domeniului nostru [psihiatrie]. Dar, în același timp, nici nu suntem mulțumiți de asta. Nimic nu ne-am dori mai bine decât să avem mai multe progrese științifice. ”